Diabetesformulier – Zaanbocht Apotheek – Wormerveer

Welkom op de site van de Zaanbocht Apotheek

Om u nog beter van dienst te zijn, zijn wij nu 24 uur bereikbaar via internet. Bij services kunt u informatie vinden over onze services en werkwijze. Ook hebben wij een uitgebreide zelfzorgwijzer online.

U kunt natuurlijk ook altijd langskomen bij onze vestiging:
Zaanbocht Apotheek
Zaanweg 112
1521DR Wormerveer
Tel: (075) 6281206
Fax: (075) 6217886
Email: vragen@zaanbochtapotheek.nl

Services

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.
Hulpmiddelen en insulines aangevraagd voor 12 uur liggen, indien op voorraad, dezelfde dag na 16 uur voor u klaar. Producten die na 12 uur besteld zijn, liggen de volgende dag vanaf 10 uur voor u klaar.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord